《平价医疗法案的历史》

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2010年3月23日：奥巴马总统签署了一些认真的医疗改革。

©Brooks Kraft/Corbis

2010年3月23日，巴拉克·奥巴马（Barack Obama）总统签署了一项法案，该法案将成为他总统任期和美国医疗改革的里程碑成就之一。这项备受争议的立法激起了公众抗议，专家硫酸和国会异议，然后成为现代美国历史上的第一项主要立法法案，反对一致的共和党反对派[来源：Goodridge和Arnquist]。事实证明，这场战斗才刚刚开始。

尽管现在它是为了改革美国改革医疗保健的长达一个世纪的努力，但2010年生效的《患者保护和负担得起的护理法》始于帮助未投保的美国人的更为小目标。但是，随着被保险中产阶级家庭的信息涌入国会，抱怨保费失控，与疾病有关的取消和其他问题，它既有范围又获得了动力，最终是自1965年Medicare以来最大的医疗保健改革中的最终范围。]。

在立法作斗争时，专家和政客们竭尽全力。最极端的言辞涉及与纳粹德国进行比较，并援引虚构的“死亡小组” [消息来源：Mahnken；Snow等人。]更谨慎的反对者对扩大联邦制，政府过度和对私人保险公司的潜在伤害表示担忧。

ACA在2012年最高法院挑战赛中险些幸存下来，在政治争吵中幸存下来，但两场比赛都留下了自己的印记。前者摧毁了ACA的公共选择部分，该组件将创建与Medicare类似的新政府保险计划。后者占绝大多数，维持了法律的某些方面，同时削弱了其他方面。2014年11月的进一步的法律挑战，大约8-1100万人（无保险美国人的25％）通过在线交流获得了健康覆盖范围，其中730万人获得了健康覆盖范围。尽管有85％的人有资格获得联邦补贴以支付保费，但高昂的自付额和自付费用仍然是许多人的障碍[来源：Goodnough等人]。预计将在未来的公开注册中注册更多，但是有多少将取决于愿意扩大医疗补助的州数量，以及该计划如何成功。截至2014年10月下旬，只有十分之一的未投保的美国人知道即将开始的第二次公开入学人数，而23个州拒绝加入医疗补助扩张[资料来源：Sanger-Katz;Sanger-Katz]。

内容

简短的历史：通往医疗保险的道路

简短的历史：前往奥巴马医改

美国卫生保健改革之战

这项战斗继续为《平价医疗法案》

ACA和您

简短的历史：通往医疗保险的道路

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一位老年妇女感谢总统林登·约翰逊（Lyndon B. Johnson）于1965年4月签署了《医疗保健法案》。

©Corbis

美国医疗改革的工作至少可以追溯到西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）1912年的总统竞选承诺，其中包括国家健康保险，妇女选举权，工业工人的安全和社会改革[来源：纽约时报]。罗斯福那年被伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）击败，但成千上万的美国人无法负担足够的医疗保健，因此国家的健康遭受痛苦的丑陋事实将不容忽视。到1930年，小团体正在开创健康保险，但更明显地需要完成 – 尤其是大萧条加深[资料来源：Goodridge和Arnquist；纽约时报]。1931年，由内政大臣雷·莱曼·威尔伯（Ray Lyman Wilbur）领导的48名成员委员会建议，社区通过建立以会员费资助并补充税金的医疗中心来分配医疗费用。倡导者认为，这种系统对消费者和提供商都会更好。但是，反对者，最著名的是美国医学协会（AMA），谴责该计划为社会主义者，认为“国家医学”可以误处理，可以从医疗领域驱动最好和最聪明，增加官僚机构并损害私人医生之间现有关系和他们的客户[来源：《纽约时报》。

这种反驳以及AMA的强烈反对影响将在整个未来的改革尝试中呼应。这种抵制部分解释了为什么通过新交易的国会（建立了社会保障和失业保险）拒绝认真对待健康保险立法[来源：纽约时报]。它在后来的国会反击中也发挥了作用，反对杜鲁门的长期为健康改革而战，其中包括尝试创建强制性的国家健康保险。杜鲁门的计划从3％的薪资税中资助，本质上将将医学界投入国有化[来源：菲利普斯]。同时，预付医院保险的想法在1930年代越来越多，并且覆盖范围继续传播到1950年代。工会赢得了法院案件，使他们能够使健康覆盖范围成为集体谈判的一部分。1954年，《内部收入法》将其作为免税员工福利[来源：Goodridge和Arnquist]。

约翰·肯尼迪（John F. Kennedy）于1962年接受了这一事业，但强大的医疗大厅再次看到国会kibosh企图。但是，妨碍终于在1965年7月之前步履蹒跚，这是在1964年后的国会民主统治力的推动下，加强工会的加强和崛起的民权运动，总统林登·约翰逊（Lyndon Johnson）签署了医疗保险和医疗补助，为65岁及以上的人提供了医疗保健范围，以及低收入和残疾公民。2014年，大约有5380万美国人正在医疗保险（Medicare），而6300万美国人正在Medicaid [来源：Goodridge and Arnquist;CMS]。

简短的历史：前往奥巴马医改

到1968年，医疗保健成本上升已成为一个热门的政治话题，到1971年，参议员爱德华·肯尼迪（Edward Kennedy）通过支持普遍的单一付款人计划开始了他终生改革医疗保健的努力[资料来源：Schmeck]。尼克松总统反驳了一项计划，该计划要求雇主提供最低水平的承保范围，但也要求保护私人保险公司的竞争[来源：Goodridge和Arnquist]。这两种选择之间的斗争占据了未来几年的辩论。在1973年12月，尼克松签署了《健康维护组织法》，以帮助资助HMO的建立。次年，国会通过了仍在争议的员工退休收入安全法（ERISA），该法案设定了私营企业的养老金计划的最低标准，但也免除了大公司的自保健康计划的国家法规[资料来源：Goodridge：Goodridge and Arnquist]。

总统和候选人继续推动医疗改革。1986年，国会通过了《急诊医疗和主动劳动法》，该法案几乎所有医院都检查和稳定所有急诊室患者，无论公民身份，法律地位或付款能力如何，该法案都取得了进展。该法案是《综合综合预算和解法》（COBRA）的一部分，该法案允许失业者在雇主的团体计划中保留18个月。

1994年，总统比尔·克林顿（Bill Clinton）试图根据受管制的私人市场受到管理的竞争，在国会中丧生。克林顿（Clinton）成功地缩小了另一个保险差距，但是在1997年，他将州儿童健康保险计划（Schip，现在称为CHIP）签署为法律。CHIP帮助确保家庭的儿童，这些家庭有资格获得医疗补助，但不足以负担私人医疗保险。在他的继任者乔治·W·布什总统（George W.著名地留下了一个“甜甜圈洞”，没有保险，在此期间受益人必须支付所有处方费用。

到2000年代初，在经济坎bump的经济中，医疗保健费用飙升，促使雇主将更多的成本卸载给工人。随着2006年的新闻报道介绍2008年大选，医疗保健支出超过2.2万亿美元，即每人约7,421美元，占经济的16.2％[来源：Goodridge和Arnquist]。因此，舞台定于2007年5月为总统候选人巴拉克·奥巴马（Barack Obama）宣布，向爱荷华市的听众宣布，他的“美国负担得起，全民医疗保健”的计划[来源：赫尔森霍恩和梨]。

如果历史有任何迹象，则一条坎bump的道路位于前方。

如果这听起来都不熟悉，那可能是因为HMO迅速从当地的非营利组织扩展到有影响力的营利性保险公司。从1970年到1999年，HMO行业从300万成员扩展到超过8000万会员[来源：Markovich]。

HMOS的低点

美国卫生保健改革之战

到目前为止，历史已经为有关医疗保健的政治辩论设定了战线。在奥巴马总统2009年2月在敦促国会会议上通过负担得起的全民医疗保健的联席会议，这一古老的论点将在一年中反复发表。哲学上的鸿沟使自己在公众选择的辩论中最清楚地知道，这将创建与Medicare类似的新政府保险计划。这种方法受到了自由民主党的青睐，他们认为真正的医疗保健改革取决于这种改革系统[来源：Stolberg]。但是，鉴于共和党人对奥巴马的医疗改革计划和公众选择，这是支持者负担不起的政党部门的党派。共和党人认为，这样的制度将杀死竞争，将私人保险公司淘汰，并将消费者推入政府计划。与此同时，奥巴马轻描淡写了公众选择的重要性，可能将其视为他可能会扔给共和党人的骨头[来源：梨和冷静；斯托尔伯格]。

到2009年9月，公众选择正在终身支持和迅速消失。民主党人知道，如果要坚持克服共和党人所需的60票的希望，他们需要抛弃它[来源：Pear and Calmes]。12月初达成的一项交易几乎拯救了它，但是当参议员约瑟夫·利伯曼（Joseph Lieberman）独立于康涅狄格州时，威胁要投票反对妥协的所有动力都丢失了[来源：Merszenhorn和Kirkpatrick]。在2010年1月失去了超级大福利之后，民主党终于放弃了公共选择。

政府医疗改革计划的本质包括创建一个系统，该系统迫使保险公司在市场上竞争，并使消费者能够找到负担得起的计划的交流幸存下来。到2010年2月，奥巴马政府正在推动一项更有机会的修订计划，众议院少数党领袖南希·佩洛西（Nancy Pelosi）正在收集投票以支持它。2010年3月21日，众议院民主党通过参议院对共和党的一致反对派法案[来源：Goodridge和Arnquist]。3月23日，奥巴马总统签署了2010年的患者保护和可负担医疗法案，成为法律。两天后，国会再次批准了包含最终ACA变更的预算和解措施，再次对共和党的反对派进行了批准[来源：Herszenhorn和Pear]。

这项战斗继续为《平价医疗法案》

战斗还远远没有结束。2011年，有26个州，许多个人和全国独立企业联合会在联邦地方法院起诉，因为ACA两个主要方面的合宪性：个人授权，要求Notxempt美国人购买健康保险或支付罚款，以及国家必须接受或面临联邦对其医疗补助计划的捐款的医疗补助扩张。

2012年，美国最高法院审理了全国独立商业联合会诉塞贝里乌斯案。在一个狭窄的决定中，法院维持了个人任务，但没有出于政府辩称的原因。根据法官的说法，根据《商业条款》和必要条款和适当的条款，该要求无效，而是对税收条款的合理应用。至于医疗补助的扩张，大多数人认为国会无法将医疗补助资金人质持有以确保合规性，并且无论是否参加扩张，各州都可以继续获得资金。现在，非参与仅意味着他们不会获得额外的资金[来源：Liptak;史密斯；美国最高法院。尽管ACA的某些要素立即生效，但该法律于2014年适当生效。作出回应，14个州和哥伦比亚特区选择建立自动运营的市场，而其余的州则与之合作，而与或割让的责任，联邦政府。2014年3月31日，首次公开入学率启动了。尽管为保险交易所门户Healthcare.gov发起了艰难的推出，但它以800万参与者的身份结束，超过了国会预算办公室的预测[资料来源：Blumenthal和Collins]。下一轮开放式入学率从2014年11月15日至2015年2月15日进行[资料来源：Sanger-Katz]。

同时，关于医疗保健改革的政治和法律斗争仍在继续。在2011年对众议院的控制和2014年签署四周年之间，共和党人投票了54次废除，大修或与ACA一起进行，[来源：O’Keefe]。最高法院将听取请愿书以审查其在2015年的裁决，这次有可能审查依赖联邦保险交易所的州的联邦政府补贴的合宪性。由于这样的补贴对于ACA的成功至关重要，因此医疗改革的未来可以取决于法院对几个简短词的解释[来源：梨]。首先，不要伤害

ACA和您

ACA是一项深远的医疗保健大修，试图为未投保的保险提供一条保险途径，同时也更好地保护被保险人免受潜在滥用侵害。这不能零碎 – 需要个人，企业和州的广泛参与。

在ACA下，个人和小型企业比较并选择有关健康交流的私人健康计划。人们还可以使用联邦市场来确定他们是否有资格获得医疗补助或筹码。为了保持溢价和自付费用降低，基于家庭收入和家庭规模的联邦补贴可作为税收抵免提供给任何通过交易所购买保险的人（但请参阅侧边栏）。为了保持较低的计划成本，该法律包括个人授权，要求大多数美国人拥有健康覆盖范围或支付等于（截至2015年）的费用（截至2015年）2％的家庭收入或每个成人$ 325（每个儿童$ 162.50），以较高的价格[资料来源：Healthcare.gov；Hossain和Queal]。

截至2010年3月23日已经存在的计划已经保险的那些人，只要相关的保险公司没有大大削减福利或提高订户成本，他们的计划至少暂时就可以看到他们的祖父。基于工作的计划可以招募新客户，但是个人计划只能保留截至2010年3月23日的任何订户。要获得资格，他们不得再有终身限制或任意取消，必须允许成年儿童26岁以保持父母的计划，并且必须符合透明度和与医疗保健相关的支出的标准（而不是行政费用）。实际上，这些规则比听起来更复杂，并且会受到例如公司的遵守ACA标准还是仅仅取消政策的进一步影响[来源：Healthcare.gov;Hossain和Quealy]。为了招募Medicare，ACA将在2020年之前关闭处方“甜甜圈孔”，并通过有限的折扣和药品覆盖范围提供节省[来源：Bash等人； Bash等人；Desjardins，Keck和Silverleib；Medicare.gov]。

ACA还包括有争议的业务授权，该任务要求某些公司提供员工承保范围或面对每位员工2,000至3,000美元的罚款[来源：Bash等人；Desjardins，Keck和Silverleib；somashekhar]。但是，由于所需的记录保存而引起的并发症已义务使政府授予企业的截止日期。此外，许多这样的公司正在限制工人的时间或减少新的和季节性的员工以避免提供保险 – 双方都有批评者的问题，认为业务授权将被放弃。这样做可能会在未来十年内估计要花费1500亿美元的预期罚款，这些资金专门用于支付个人补贴的费用[来源：Somashekhar]。同时，企业的全职员工少于25名，他们平均每年约50,000美元或更少$ 50,000如果薪水至少支付了雇员保费的50％，薪水可以获得医疗保健税收抵免资格[来源：Healthcare.gov]。

随着美国人进入2014年11月15日的公开入学期，许多细节，包括将部分资助ACA的税收结构，仍在被淘汰。进一步的技术试验正在等待交流，以及法院的挑战和持续的政治反对。多亏了第一轮入学人数，现在有800万美国人拥有以前没有的保险，但只有时间才能证明趋势是否继续，或者ACA是否最终成功。

最高法院的另一场战斗？

更多信息

作者注：《平价医疗法案的历史》

当我写这篇文章时，ACA的历史仍在编写。最终将如何票价是政治意愿，法律争执和技术成长的问题。我竭尽所能达到一个动人的变态目标，希望您能找到我们所在的位置，如何到达那里以及我们目前像我一样有趣的回顾。我认为，历史学家将辩论多年的主要问题现在是双方失去机会的。共和党人完全将自己从谈判表中撤离，使通道变得更加困难，但也失去了他们可能不得不塑造立法的任何机会。同时，民主党可能已经推动在第11小时恢复公众选择 – 或在此过程中赌博并失去了摇摇欲坠的联盟。

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《平价医疗法案》中的税收补贴是什么？

来源

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